¿Qué son los caninos incluidos? diagnóstico, prevención y tratamiento

El desarrollo de los caninos o colmillos superiores e inferiores empieza entre los 4 y 5 meses de edad, mientras la erupcion de los caninos superiores sucede entre los 11 y 13 anos de edad y los inferiores, entre los 9 y 11 anos de edad. Si alrededor de estas edades se nota la ausencia de los colmillos o caninos, es probable que sea un caso de caninos incluidos.

Erupcion del caninos superior.

Un diente incluido o diente retenido es un diente que no erupciona en boca despues de la edad normal de su erupcion y que ademas tiene su raiz completamente formada. La frecuencia de caninos maxilares incluidos varia entre un 0,92% y un 2,2% en poblacion general, siendo mas frecuente en mujeres (1,17%) que en hombres (0,51%).

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¿Que es un canino incluido?

imagen de un canino incluido visto en una ortopantomografia.

Cuando los caninos de la arcada dental superior no erupcionan alrededor de los 12 anos; hablamos de canino incluido en el paladar, canino incluido por palatino o, como muchos pacientes le llaman, “caninos cruzados en el paladar”. En su lugar permanece el canino de leche y suele pasar desapercibido por el paciente hasta que el canino de leche se mueve o se cae en la edad adulta.

Los caninos superiores puede estar incluidos tambien por vestibular (en la parte externa) este tipo de caninos incluido parece estar relacionado con falta de espacio y alteraciones de la erupcion de otros dientes.

Parte del estudio de caninos incluidos; ortopantomografia, la imagen clinica en boca y la reconstruccion en 3D.

Causas del canino incluido

En la mayor parte de los casos las causas de origen genetico son las responsables del problema. Existe una alta predisposicion familiar, se suelen asociar con otras anomalias dentarias (agenesias o ausencia de incisivos laterales que son los que guian la erupcion del canino, dientes pequenos)

Algunas teorias lo relacionan a su desarrollo en el tiempo. El canino superior es el diente con el tiempo de formacion mas largo, se forma en una zona muy alejada y profunda, tiene con un camino largo de erupcion y ademas es el ultimo en erupcionar en la arcada dentaria.

Otras posibles causas del canino incluido son la ausencia de reabsorcion de la raiz del canino de leche (que tambien podria ser el resultado del canino incluido), alteraciones del germen dentario, el cierre prematuro de la raiz y el apinamiento dental.

Es mas frecuente en mujeres que en hombres. Parece que no existe una relacion clara entre las diferentes teorias de su causa y su presentacion.

Es posible encontrar otros dientes incluidos los cuales hay que tratar con la misma filosofia. Intentar colocarlos en su sitio de la boca, sobretodo si presentan un compromiso estetico importante (un incisivo central por ejemplo).

Imagen de un segundo molar inferior derecho impactado.

Ante un diente incluido el diagnostico mediante un estudio de “TAC dental”, “tomografia computerizada de haz de cono” (cone beam CT) es imprescindible para saber donde se localiza este canino exactamente.

Diagnostico de los caninos incluidos

El canino superior erupciona normalmente a la edad de 12 anos. Su ausencia en la arcada puede hacernos sospechar que presenta algun problema, especialmente si el canino del otro lado esta presente en boca.

El diagnostico de los caninos incluidos se realiza mediante un examen clinico y un examen radiologico que determinaran las posibilidades de su tratamiento ortodoncico-quirurgico.

Imagen de una paciente de 15 anos con caninos de leche todavia en boca y su ortopantomografia.

Examen clinico del canino incluido

Sospecharemos de la existencia de un canino incluido en el paladar si observamos lo siguiente:

1. En los adultos si conservan todavia el canino de leche o si estan ausentes los dos (el de leche y el permanente).
2. A la palpacion de los caninos en ninos sea asimetrica (solo se pueda palpar uno) o no se palpen en paciente mayores de 11 anos.
3. Se palpen en el paladar.
4. Cuando el incisivo lateral se mueve en ausencia de canino del mismo lado.

Imagen de una adulta de 30 anos con un canino de leche todavia en boca, en la ortopantomografia podemos ver el caninos incluido.

Examen Radiologico para detectar el canino incluido

Si observamos uno de los puntos en el examen clinico y por la edad del paciente el canino ya tendria que estar presente en boca inmediatamente procederemos al examen radiologico para averiguar donde esta el canino (posicion en el paladar, altura, inclinacion etc), su relacion con la raices de los dientes vecinos y que problema presenta.

La primera prueba es la ortopantomografia digital o la radiografia panoramica. Esta radiografia es excelente para darnos suficiente informacion para saber la posicion del canino. Sin embargo la realizacion de una TAC dental, tomografia de haz de cono (cone beam CT) es casi “obligatoria” para conocer su ubicacion tridimensional con precision milimetrica, asi como el estado y la relacion con las raices de los dientes vecinos, informacion necesaria  para la fenestracion o la exposicion quirurgica del canino.

Detalle de un caninos incluido con reabsorcion de la raiz del incisivo lateral; imagen panoramica y el estudio de la tomografia computarizada en 3D

La radiografia panoramica tambien es necesaria para pronosticar la viabilidad del tratamiento ortodoncico y del canino, valorando su localizacion con respecto a la linea media dentaria, su angulacion y altura.

Prevencion de la inclusion del canino

En el caso de los caninos superiores, algunos profesionales han sugerido para la extraccion selectiva del canino temporal (de leche) a la edad de 8 a 9 anos para prevenir la inclusion del canino permanente en casos sin apinamiento dental.

Los autores Ericson y Kurol (1986) encontraron que un 91% de los caninos superiores permanentes que tenian una erupcion con direccion incorrecta corregian su posicion al extraer el temporal antes de los 11 anos. Sin embargo, el porcentaje de exitos de este procedimiento disminuye al 64% si la corona del canino pasaba la linea media del incisivo lateral.

Un dibujo que relaciona la posicion del caninos incluido y la probabilidad de que erupcione solo una vez hecha la extraccion del canino de leche.

Generalmente a los 8 o 9 anos se puede palpar la prominencia de la corona del canino en la zona alta de la encia (en el fondo del vestibulo). Sin embargo, si no existe esta prominencia a la edad de 10 anos no implica que el canino tendra necesariamente un problema al erupcionar, ya que entre los 8 y l0 anos, en muchas ocasiones, la direccion de su erupcion se corrige espontaneamente.

En nuestra clinica siempre realizamos una ortopantomografia a esta edad (8-9 anos) y comprobamos si existe una alteracion en la erupcion del canino, mirando si existe un solapamiento sobre el incisivo lateral o dano a su raiz.

Detalle de un caninos incluido con reabsorcion de la raiz del incisivo lateral; imagen panoramica y el estudio de la tomografia computarizada en 3D

Aunque la ortopantomografia realizada entre los 10 y 11 anos constituye un buen metodo de deteccion precoz del canino incluido, no resulta infalible ya que deja escapar aproximadamente el 20 % de los casos.

Un signo de mayor fiabilidad, detectable precozmente en radiografias panoramicas de individuos con sospecha de impactacion del canino maxilar, es el grado del incisivo lateral adyacente. El solapamiento del canino sobre el incisivo lateral se considera de mal pronostico cuando, a partir de los 11 anos, el desarrollo radicular del incisivo lateral se haya completado.

Existen situaciones que favorecen la inclusion del canino superior, como son la falta de espacio y  la agenesia de incisivos laterales.

Opciones de tratamiento de los caninos incluidos

En el tratamiento de los caninos incluidos, como en cualquier tipo de tratamiento de ortodoncia, tenemos varios sistemas habituales como son brackets de autoligado o esteticos, Invisalign u ortodoncia lingual invisible. Ante un canino incluido podemos escoger una de las siguientes opciones:

No realizar ningun tratamiento

Una de las opciones es no realizar ningun tipo de tratamiento con los riesgos que implica el dejar el canino incluido sin tocarlo. Si el paciente es reacio a cualquier tipo de tratamiento de ortodoncia por los motivos que sean, hay que avisarle de la posibilidad de que se produzcan reabsorciones radiculares de dientes cercanos, especialmente los incisivos laterales.

Otra posible complicacion es que se produzca un quiste, hecho que obligara escoger una de las opciones de tratamiento de extraer el canino o traccionarlo ortodoncicamente y llevarlo a la arcada dental.

Si el canino de leche esta presente hay que informar al paciente del mal pronostico de este diente debido a que su raiz suele estar reabsorbida, de sus pobres caracteristicas esteticas y funcionales; y la futura necesidad de algun tipo de tratamiento.

Extraccion del canino incluido

Segun nuestra experiencia y la literatura cientifica nosotros recomendamos la extraccion del canino incluido por las siguientes razones:

1.El canino este anquilosado (solo se puede saber con una tomografia computerizada o al fracasar la traccion ortodoncica).

2.Existan reabsorciones radiculares de los dientes cercanos o del propio canino y los movimientos ortodoncicos puedan agravarlas o comprometer algun diente sano.

3.El canino tenga una posicion muy desfavorable para su traccion ortodoncica.

4.El canino tenga una forma anatomica anomala o presente alteraciones patologicas como quiste o infeccion.

5.Cuando el o la paciente no quiera traccionar el canino y el premolar ocupe o pueda ocupar el lugar del canino.

Otra posible complicacion es que se produzca un quiste, hecho que obligara escoger una de las opciones de tratamiento de extraer el canino o traccionarlo ortodoncicamente y llevarlo a la arcada dental.

Si el canino de leche esta presente hay que informar al paciente del mal pronostico de este diente debido a que su raiz suele estar reabsorbida, de sus pobres caracteristicas esteticas y funcionales; y la futura necesidad de algun tipo de tratamiento.

Imagen de un canino localizado en el seno maxilar, este canino es candidato a la extraccion quirurgica.

Fenestracion o exposicion quirurgica y traccion ortodoncica

Afortunadamente esta es la opcion terapeutica de eleccion mas frecuente. Los caninos impactados por palatino rara vez erupcionan sin intervencion debido al grosor del hueso por palatino y de la mucosa, al contrario de los que estan incluidos por vestibular (por la parte exterior) que pueden erupcionar por si solos, sin embargo lo hacen con algunas complicaciones gingivales importantes lo que “obliga” casi siempre intervenir en estos ultimos tambien.

Uno de los metodos para la traccion ortodoncica es la “Cana de pescar” o “ballista spring”.

“cana de pescar” para traccionar el canino incluido por palatino, ejerce una fuerza ligera hacia abajo y alejando el canino de los demas dientes. Requiere una barra palatina para su anclaje.

Ventajas del sistema “Cana de pescar” o “ballista spring”:

• No se requiere de toda la aparatologia fija y por lo tanto alejamos “el peligro” de los dientes adyacentes.
• Permite un buen control de la erupcion para alejar la corona del canino de la raiz del incisivo lateral y evitar su reabsorcion.
• Fuerza continua, controlable y facilmente modificable y de facil manipulacion.
• Disminuye al minimo la molestia en el paciente y puede ser usado tanto en pacientes jovenes como en adultos.
• Duracion del tratamiento de 3 a 6 meses en casos favorables.
• No es necesaria la colaboracion del paciente.

Desventajas y posibles complicaciones:

• Si se coloca por vestibular (exterior) es visible.
• Algunos paciente comentan que a veces es incomodo
• Anquilosis del canino.
• Reabsorcion apical de los dientes vecinos
• Problemas periodontales del canino.

Actualmente el metodo mas eficiente, comodo, invisible, higienico y sencillo es la traccion ortodoncica del canino con microtornillos ayudandonos de resortes parecidos a la “cana de pescar”.

Usando microtornillos se puede traccionar de una manera invisible, comoda e higienica, sin necesidad de barra palatina.

El uso de los microtornillos ha revolucionado la ortodoncia a todos los niveles, cada vez empujan los limites de la ortodoncia mas lejos gracias al anclajes esqueletico; los microtornillos y las miniplacas.

Microtornillos para la traccion de un canino incluido

Actualmente utilizamos los microtornillos de la casa JEIL con sus diferentes modelos de cabezas de los tornillos. En cuanto al alambre, hay que usar un alambre de beta-titanio de grosor 019×025 doblado en forma de «cana de pescar» y ligarlo con una ligadura metalica a la cabeza del microtornillo ya colocado en boca.

El model JD es dual-top y tiene un cabeza de bracket sencillo no gemelar.

Imagen de la cabeza del microtornillo modelos JD de JEIL.

Metodo de ligado; este tipo de microtornillo se liga de manera muy sencilla igual que un bracket normal:

Metodo de ligado de un alambre a un microtornillo modelo JD de la casa JEIL; ligado como cualquier bracket convencional.

El modelo G2 es dual-top y tiene una cabeza con ranuras en forma de cruz y un agujero en el lateral

Imagen de la cabeza de un microtornillo modelo G2 de la casa JEIL y del agujero lateral.

Metodo de ligado: este tipo de microtornillo se liga usando el agujero lateral pasando un ligadura metalica de un lado a otro, seguidamente se pasa el alambre por el ojal creado por la ligadura.

Ligado de un microtornillo modelo G2; se inicia pasando la ligadura por el agujero lateral del microtornillo.

Metodo de ligado de un alambre al un microtornillo modelo G2. Se termina cogiendo el alambre con el ojal que ha formado la ligadura.

Imagen final del alambre ligado a la cabeza del microtornillo y como se ve en boca en un caso de caninos incluidos.

Imagen final del alambre ligado a la cabeza del microtornillo y como se ve en boca en un caso de caninos incluidos.

Una vez ligado correctamente se coloca un poco de composite fluido en la cabeza del microtornillo para que no irrite la lengua u otras mucosas de la boca.

En la siguiente en imagen se puede ver el antes y el despues de una tratamiento de 24 meses de autoligado de una paciente de 15 anos con dos caninos incluidos.

Tratamiento de 24 meses de dos caninos incluidos.

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