¿Qué son los caninos incluidos? diagnóstico, prevención y tratamiento

El desarrollo de los caninos o colmillos superiores e inferiores empieza entre los 4 y 5 meses de edad, mientras la erupción de los caninos superiores sucede entre los 11 y 13 años de edad y los inferiores, entre los 9 y 11 años de edad. Si alrededor de estas edades se nota la ausencia de los colmillos o caninos, es probable que sea un caso de caninos incluidos.

Erupción del caninos superior.

Un diente incluido o diente retenido es un diente que no erupciona en boca después de la edad normal de su erupción y que además tiene su raíz completamente formada. La frecuencia de caninos maxilares incluidos varía entre un 0,92% y un 2,2% en población general, siendo más frecuente en mujeres (1,17%) que en hombres (0,51%).

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¿Qué es un canino incluido?

imagen de un canino incluido visto en una ortopantomografía.

Cuando los caninos de la arcada dental superior no erupcionan alrededor de los 12 años; hablamos de canino incluido en el paladar, canino incluido por palatino o, como muchos pacientes le llaman, “caninos cruzados en el paladar”. En su lugar permanece el canino de leche y suele pasar desapercibido por el paciente hasta que el canino de leche se mueve o se cae en la edad adulta.

Los caninos superiores puede estar incluidos también por vestibular (en la parte externa) este tipo de caninos incluido parece estar relacionado con falta de espacio y alteraciones de la erupción de otros dientes.

Parte del estudio de caninos incluidos; ortopantomografía, la imagen clínica en boca y la reconstrucción en 3D.

Causas del canino incluido

En la mayor parte de los casos las causas de origen genético son las responsables del problema. Existe una alta predisposición familiar, se suelen asociar con otras anomalías dentarias (agenesias o ausencia de incisivos laterales que son los que guían la erupción del canino, dientes pequeños)

Algunas teorías lo relacionan a su desarrollo en el tiempo. El canino superior es el diente con el tiempo de formación más largo, se forma en una zona muy alejada y profunda, tiene con un camino largo de erupción y además es el último en erupcionar en la arcada dentaria.

Otras posibles causas del canino incluido son la ausencia de reabsorción de la raíz del canino de leche (que también podría ser el resultado del canino incluido), alteraciones del germen dentario, el cierre prematuro de la raíz y el apiñamiento dental.

Es más frecuente en mujeres que en hombres. Parece que no existe una relación clara entre las diferentes teorías de su causa y su presentación.

Es posible encontrar otros dientes incluidos los cuales hay que tratar con la misma filosofía. Intentar colocarlos en su sitio de la boca, sobretodo si presentan un compromiso estético importante (un incisivo central por ejemplo).

Imagen de un segundo molar inferior derecho impactado.

Ante un diente incluido el diagnóstico mediante un estudio de “TAC dental”, “tomografía computerizada de haz de cono” (cone beam CT) es imprescindible para saber dónde se localiza este canino exactamente.

Diagnóstico de los caninos incluidos

El canino superior erupciona normalmente a la edad de 12 años. Su ausencia en la arcada puede hacernos sospechar que presenta algún problema, especialmente si el canino del otro lado está presente en boca.

El diagnóstico de los caninos incluidos se realiza mediante un examen clínico y un exámen radiológico que determinarán las posibilidades de su tratamiento ortodóncico-quirúrgico.

Imagen de una paciente de 15 años con caninos de leche todavía en boca y su ortopantomografía.

Exámen clínico del canino incluido

Sospecharemos de la existencia de un canino incluido en el paladar si observamos lo siguiente:

1. En los adultos si conservan todavía el canino de leche o si están ausentes los dos (el de leche y el permanente).
2. A la palpación de los caninos en niños sea asimétrica (sólo se pueda palpar uno) o no se palpen en paciente mayores de 11 años.
3. Se palpen en el paladar.
4. Cuando el incisivo lateral se mueve en ausencia de canino del mismo lado.

Imagen de una adulta de 30 años con un canino de leche todavía en boca, en la ortopantomografía podemos ver el caninos incluido.

Examen Radiológico para detectar el canino incluido

Si observamos uno de los puntos en el examen clínico y por la edad del paciente el canino ya tendría que estar presente en boca inmediatamente procederemos al examen radiológico para averiguar dónde está el canino (posición en el paladar, altura, inclinación etc), su relación con la raíces de los dientes vecinos y que problema presenta.

La primera prueba es la ortopantomografía digital o la radiografía panorámica. Esta radiografía es excelente para darnos suficiente información para saber la posición del canino. Sin embargo la realización de una TAC dental, tomografía de haz de cono (cone beam CT) es casi “obligatoria” para conocer su ubicación tridimensional con precisión milimétrica, así como el estado y la relación con las raíces de los dientes vecinos, información necesaria  para la fenestración o la exposición quirúrgica del canino.

Detalle de un caninos incluido con reabsorción de la raíz del incisivo lateral; imagen panorámica y el estudio de la tomografía computarizada en 3D

La radiografía panorámica también es necesaria para pronosticar la viabilidad del tratamiento ortodóncico y del canino, valorando su localización con respecto a la línea media dentaria, su angulación y altura.

Prevención de la inclusión del canino

En el caso de los caninos superiores, algunos profesionales han sugerido para la extracción selectiva del canino temporal (de leche) a la edad de 8 a 9 años para prevenir la inclusión del canino permanente en casos sin apiñamiento dental.

Los autores Ericson y Kurol (1986) encontraron que un 91% de los caninos superiores permanentes que tenían una erupción con dirección incorrecta corregían su posición al extraer el temporal antes de los 11 años. Sin embargo, el porcentaje de éxitos de este procedimiento disminuye al 64% si la corona del canino pasaba la línea media del incisivo lateral.

Un dibujo que relaciona la posición del caninos incluido y la probabilidad de que erupcione solo una vez hecha la extracción del canino de leche.

Generalmente a los 8 o 9 años se puede palpar la prominencia de la corona del canino en la zona alta de la encía (en el fondo del vestíbulo). Sin embargo, si no existe esta prominencia a la edad de 10 años no implica que el canino tendrá necesariamente un problema al erupcionar, ya que entre los 8 y l0 años, en muchas ocasiones, la dirección de su erupción se corrige espontáneamente.

En nuestra clínica siempre realizamos una ortopantomografía a esta edad (8-9 años) y comprobamos si existe una alteración en la erupción del canino, mirando si existe un solapamiento sobre el incisivo lateral o daño a su raíz.

Detalle de un caninos incluido con reabsorción de la raíz del incisivo lateral; imagen panorámica y el estudio de la tomografía computarizada en 3D

Aunque la ortopantomografía realizada entre los 10 y 11 años constituye un buen método de detección precoz del canino incluido, no resulta infalible ya que deja escapar aproximadamente el 20 % de los casos.

Un signo de mayor fiabilidad, detectable precozmente en radiografías panorámicas de individuos con sospecha de impactación del canino maxilar, es el grado del incisivo lateral adyacente. El solapamiento del canino sobre el incisivo lateral se considera de mal pronóstico cuando, a partir de los 11 años, el desarrollo radicular del incisivo lateral se haya completado.

Existen situaciones que favorecen la inclusión del canino superior, como son la falta de espacio y  la agenesia de incisivos laterales.

Opciones de tratamiento de los caninos incluidos

En el tratamiento de los caninos incluidos, como en cualquier tipo de tratamiento de ortodoncia, tenemos varios sistemas habituales como son brackets de autoligado o estéticos, Invisalign u ortodoncia lingual invisible. Ante un canino incluido podemos escoger una de las siguientes opciones:

No realizar ningún tratamiento

Una de las opciones es no realizar ningún tipo de tratamiento con los riesgos que implica el dejar el canino incluido sin tocarlo. Si el paciente es reacio a cualquier tipo de tratamiento de ortodoncia por los motivos que sean, hay que avisarle de la posibilidad de que se produzcan reabsorciones radiculares de dientes cercanos, especialmente los incisivos laterales.

Otra posible complicación es que se produzca un quiste, hecho que obligará escoger una de las opciones de tratamiento de extraer el canino o traccionarlo ortodoncicamente y llevarlo a la arcada dental.

Si el canino de leche está presente hay que informar al paciente del mal pronóstico de este diente debido a que su raíz suele estar reabsorbida, de sus pobres características estéticas y funcionales; y la futura necesidad de algún tipo de tratamiento.

Extracción del canino incluido

Según nuestra experiencia y la literatura científica nosotros recomendamos la extracción del canino incluido por las siguientes razones:

1.El canino esté anquilosado (sólo se puede saber con una tomografía computerizada o al fracasar la tracción ortodóncica).

2.Existan reabsorciones radiculares de los dientes cercanos o del propio canino y los movimientos ortodóncicos puedan agravarlas o comprometer algún diente sano.

3.El canino tenga una posición muy desfavorable para su tracción ortodóncica.

4.El canino tenga una forma anatómica anómala o presente alteraciones patológicas como quiste o infección.

5.Cuando el o la paciente no quiera traccionar el canino y el premolar ocupe o pueda ocupar el lugar del canino.

Otra posible complicación es que se produzca un quiste, hecho que obligará escoger una de las opciones de tratamiento de extraer el canino o traccionarlo ortodoncicamente y llevarlo a la arcada dental.

Si el canino de leche está presente hay que informar al paciente del mal pronóstico de este diente debido a que su raíz suele estar reabsorbida, de sus pobres características estéticas y funcionales; y la futura necesidad de algún tipo de tratamiento.

Imagen de un canino localizado en el seno maxilar, este canino es candidato a la extracción quirúrgica.

Fenestración o exposición quirúrgica y tracción ortodóncica

Afortunadamente esta es la opción terapéutica de elección más frecuente. Los caninos impactados por palatino rara vez erupcionan sin intervención debido al grosor del hueso por palatino y de la mucosa, al contrario de los que están incluidos por vestibular (por la parte exterior) que pueden erupcionar por sí solos, sin embargo lo hacen con algunas complicaciones gingivales importantes lo que “obliga” casi siempre intervenir en éstos últimos también.

Uno de los métodos para la tracción ortodóncica es la “Caña de pescar” o “ballista spring”.

“caña de pescar” para traccionar el canino incluido por palatino, ejerce una fuerza ligera hacia abajo y alejando el canino de los demás dientes. Requiere una barra palatina para su anclaje.

Ventajas del sistema “Caña de pescar” o “ballista spring”:

• No se requiere de toda la aparatología fija y por lo tanto alejamos “el peligro” de los dientes adyacentes.
• Permite un buen control de la erupción para alejar la corona del canino de la raíz del incisivo lateral y evitar su reabsorción.
• Fuerza continua, controlable y fácilmente modificable y de fácil manipulación.
• Disminuye al mínimo la molestia en el paciente y puede ser usado tanto en pacientes jóvenes como en adultos.
• Duración del tratamiento de 3 a 6 meses en casos favorables.
• No es necesaria la colaboración del paciente.

Desventajas y posibles complicaciones:

• Si se coloca por vestibular (exterior) es visible.
• Algunos paciente comentan que a veces es incómodo
• Anquílosis del canino.
• Reabsorción apical de los dientes vecinos
• Problemas periodontales del canino.

Actualmente el método más eficiente, cómodo, invisible, higiénico y sencillo es la tracción ortodóncica del canino con microtornillos ayudándonos de resortes parecidos a la “caña de pescar”.

Usando microtornillos se puede traccionar de una manera invisible, cómoda e higiénica, sin necesidad de barra palatina.

El uso de los microtornillos ha revolucionado la ortodoncia a todos los niveles, cada vez empujan los límites de la ortodoncia más lejos gracias al anclajes esquelético; los microtornillos y las miniplacas.

Microtornillos para la tracción de un canino incluido

Actualmente utilizamos los microtornillos de la casa JEIL con sus diferentes modelos de cabezas de los tornillos. En cuanto al alambre, hay que usar un alambre de beta-titanio de grosor 019×025 doblado en forma de “caña de pescar” y ligarlo con una ligadura metálica a la cabeza del microtornillo ya colocado en boca.

El model JD es dual-top y tiene un cabeza de bracket sencillo no gemelar.

Imagen de la cabeza del microtornillo modelos JD de JEIL.

Método de ligado; este tipo de microtornillo se liga de manera muy sencilla igual que un bracket normal:

Método de ligado de un alambre a un microtornillo modelo JD de la casa JEIL; ligado como cualquier bracket convencional.

El modelo G2 es dual-top y tiene una cabeza con ranuras en forma de cruz y un agujero en el lateral

Imagen de la cabeza de un microtornillo modelo G2 de la casa JEIL y del agujero lateral.

Método de ligado: este tipo de microtornillo se liga usando el agujero lateral pasando un ligadura metálica de un lado a otro, seguidamente se pasa el alambre por el ojal creado por la ligadura.

Ligado de un microtornillo modelo G2; se inicia pasando la ligadura por el agujero lateral del microtornillo.

Método de ligado de un alambre al un microtornillo modelo G2. Se termina cogiendo el alambre con el ojal que ha formado la ligadura.

Imagen final del alambre ligado a la cabeza del microtornillo y como se ve en boca en un caso de caninos incluidos.

Imagen final del alambre ligado a la cabeza del microtornillo y como se ve en boca en un caso de caninos incluidos.

Una vez ligado correctamente se coloca un poco de composite fluido en la cabeza del microtornillo para que no irrite la lengua u otras mucosas de la boca.

En la siguiente en imagen se puede ver el antes y el después de una tratamiento de 24 meses de autoligado de una paciente de 15 años con dos caninos incluidos.

Tratamiento de 24 meses de dos caninos incluidos.

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